Remboursement des frais de maladie
À quelles conditions ai-je droit au remboursement des frais de maladie ?
Les frais de maladie et d'invalidité ne peuvent être remboursés que s'ils ne sont pas déjà couverts par une autre assurance (assurance-maladie ou accidents, responsabilité civile ou invalidité, etc.).
Quels sont les frais de maladie et d'invalidité pris en charge ?
En sus de la prestation complémentaire annuelle, les personnes au bénéfice de prestations complémentaires (PC) peuvent obtenir le remboursement des frais suivants :
- frais dentaires (traitement simple, économique et adéquat)
- frais d'aide, de soins et de tâches d'assistance à domicile ou dans des structures de jour
- frais supplémentaires liés à un régime alimentaire nécessaire à la survie
- frais de transport vers le centre de soins le plus proche
- frais de moyens auxiliaires (location de lits électriques, par exemple)
- frais payés au titre de la participation aux coûts dans le cadre de l'assurance-maladie (quote-part et franchise), jusqu'à concurrence de CHF 1'000.00 par année
- frais de séjour de convalescence et frais de séjour dans une station thermale prescrits par le médecin, moyennant déduction d'un montant approprié pour l'entretien.
Où puis-je faire valoir mon droit au remboursement ?
En tant que bénéficiaire de prestations complémentaires, il vous suffit de nous faire parvenir le décompte de prestations de votre assureur maladie en y joignant le bordereau d’accompagnement contenant vos références et en respectant les points suivants :
- ne transmettre que des copies au format A4
- ne pas mettre de trombones, agrafes ou post-it
- pour les envois électroniques, indiquer le N° AVS et utiliser des fichiers au format PDF.
Pour mes frais dentaires, dois-je faire établir un devis au préalable ?
Oui, si le traitement envisagé est supérieur à CHF 1'000.00.
Afin d'éviter toute surprise de non remboursement par les PC, un devis détaillé devra être présenté à la caisse de compensation avant la réalisation du plan de traitement.
Pour rappel, les frais dentaires ne sont remboursés que s'il s'agit d'un traitement simple, économique et adéquat, exécuté en Suisse par des praticien·nes reconnu·e·s. Dans tous les cas, veuillez avertir votre praticien·ne du fait que vous êtes au bénéfice de prestations complémentaires. Il/elle vous fera signer un formulaire "dentaire sociale".
Puis-je bénéficier d'une aide au ménage privée ?
Oui, pour cela il faut au préalable demander un certificat médical à votre médecin mentionnant le genre de travaux ménagers à effectuer et le nombre d'heures nécessaires par semaine.
Si le ménage est effectué par une personne privée, une évaluation sera réalisée par un organisme mandaté qui déterminera la nature et le volume des besoins et est obligatoire afin de nous permettre de rembourser les frais d'aide au ménage.
A noter que les montants remboursés seront de maximum CHF 4'800.00 par an si le ménage est effectué par une personne privée.
Les frais de maladie et d'invalidité peuvent-ils être remboursés par les PC même si aucune prestation complémentaire annuelle n'est versée ?
Oui, dans ces cas-là, les frais de maladie peuvent être remboursés par les PC s'ils entraînent un excédent de dépenses par rapport aux revenus, c'est-à-dire s'ils sont plus élevés que l'excédent de revenus résultant du calcul PC.
Quels sont les montants maximaux pour le remboursement des frais de maladie et d'invalidité ?
Les montants maximaux suivants peuvent être versés par année :
| Personnes seules | CHF 25'000.00 |
| Couples | CHF 50'000.00 |
| Pensionnaires d'EMS | CHF 6'000.00 |
Dans quel délai puis-je demander le remboursement de ces frais ?
Vous pouvez demander le remboursement des frais de maladie, d'invalidité et de moyens auxiliaires dans un délai de quinze mois à compter de la réception de la facture respectivement du décompte de prestations.
Ces frais ne peuvent être remboursés que pour l'année civile au cours de laquelle le traitement ou l'achat a eu lieu et dans la mesure où ils ont été causés en Suisse.
À qui puis-je m'adresser en cas de refus de remboursement par les PC ?
Si des frais de maladie et d'invalidité ne peuvent pas être remboursés par le biais des PC, une demande d'aide financière peut être présentée à Pro Senectute (pour les personnes à l'AVS) ou à Pro Infirmis (pour les personnes à l'AI) qui évaluera la possibilité d'une prise en charge en fonction de leurs conditions.
